宁安市祥龙阁小区消防外网工程“6·9”一般坍塌事故调查报告

发布时间:2023/03/10浏览次数:8044信息来源:市应急管理局

2022年6月9日8时50分许,在宁安市祥龙阁小区发生一起坍塌事故。牡丹江市阳明区忠信房屋维修队组织工人对祥龙阁小区进行消防外网施工,工人徐XX和郄XX二人在管沟内铺设消防外网管道作业时,管沟南侧残留的旧房基础突然发生坍塌,坍塌土石方直接将在沟内的工人徐XX掩埋,消防救援人员到达现场经过约半小时施救,将徐XX救(挖)出,医生人员对徐XX进行急救,检查发现伤者意识丧失、呼吸心跳停止,伤者已死亡。

事故发生后,宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况,并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《黑龙江省生产安全事故调查处理的指导意见》(黑政办发〔2020〕32号)等法律、法规文件规定,  2022年6月23日成立了由市应急管理局、总工会、公安局、住建局、检察院等部门组成的联合事故调查处理领导小组,对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、和综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下:

一、基本情况 

(一)涉事单位

1、工程建设单位,甲方。宁安市瑞吉房地产开发有限公司:类型为有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人为杜X;经营范围为房地产开发与经营;房地产销售;物业管理,对房地产业的投资;注册资本为五百万元;成立日期为2014年5月20日;住所为黑龙江省牡丹江市宁安市新街路祥龙阁小区2号楼108门市。

2、施工总包单位,乙方。哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司。宁安市瑞吉房地产开发有限公司2014年9月2日与哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司签订消防工程施工合同,2016年10月17日与哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司签订消防工程增项补充协议。

3、施工单位,牡丹江市阳明区忠信房屋维修队:经营人为马XX;类型为个体工商户;经营场所为牡丹江市阳明区铁岭镇;经营形式为个人经营;成立日期为2017年5月23日;经营范围为水电安装、焊接、室内设计装修服务,美术牌匾制作。哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司与牡丹江市阳明区忠信房屋维修队签订了管沟开挖工程承包协议。

(二)涉事人员

1、徐XX。在宁安市祥龙阁小区消防外网施工时,管沟南侧残留的旧房基础突然发生坍塌,将徐XX掩埋,消防救援人员到达现场经过约半小时施救,将徐XX救(挖)出,医生对徐XX进行检查发现伤者意识丧失、呼吸心跳停止,已死亡。

2、马XX,经常给吴XX干活,在此次工程项目中马XX雇佣李XX、徐XX、郄XX三个人,没有签订劳动合同和安全协议。

3、吴XX,哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司法定代表人。

4、杨XX,宁安市瑞吉房地产开发有限公司实际控制人,法定代表人为杜X。经营范围为房地产开发与经营;房地产销售;物业管理。

(三)现场勘验、有关鉴定及调查情况

1、现场勘验情况

现场位于黑龙江省牡丹江市宁安市宁安镇新街路瑞吉花园南侧,红星路的东侧,中心东街的南侧,新街路的西侧,东大街的北侧、现场南侧为皮革厂灰楼.现场北侧为瑞吉花园小区3号楼,现场勘验所见:在两楼中间的空地上见有一条东西走向的土坑,东西长约 20 米,南北宽 3 米,深度约3米,在土坑北侧见有一名头东足西呈仰卧位的男性尸体,尸体身下见有一担架,尸体上身穿蓝色半袖,下身穿黑色裤子,手戴白色手套,左手手腕上见有手表,脚穿黑色袜子。

2、鉴定情况

尸表检验: 发育正常,营养中等。身长 172cm。尸斑呈淡紫红色,分布于体背侧,指压不退色。尸僵存在于全身各关节。皮肤呈黄白色。两大腿后侧出现腐败静脉网。头面部: 头部前后扁平变形。发黑色,长 2.0cm。左颞骨粉碎凹陷10X12cm,最深处达 0.8cm。右额部颅骨粉碎凹陷 9X6cm,最深处达1.2cm,中间伴 1.0cm 挫裂创,深达骨表,上方有 2.5cm挫裂创,深达骨表。眼睑闭合,角膜混浊,瞳孔视不清,双侧睑球结膜白,两耳腔血迹。鼻腔血迹。口腔血迹,上领骨在左上尖牙对应处骨折下领骨在中切牙间处骨折,骨折处牙齿松动。颈部:无骨折、脱位及伤迹检见。胸、腹部:胸廓对称。胸骨及肋骨触无骨擦音。腹部平坦,触无波动感,叩无移动性浊音。左锁骨内侧段有 12.3X1.0cm 挫伤。背部:左肩脾下角后内侧有一 4.5X3cm 挫伤,左肩脾下线第一腰椎处有 14X2cm 挫伤。四肢:无骨折及脱白,右肩关节上面有一 2.5X0.8cm 挫伤。

3、论证

根据尸体检验所见,死者头部前后扁平变形,左题骨右额部颅骨粉碎凹陷,两耳腔血迹(颅底骨折征象)。故头部受外力作用颅骨骨折、颅内出血,引起颅内压升高形成脑茄,压迫生命中枢致呼吸衰竭为其死亡原因。根据损伤形态特征及程度,结合案情,分析符合较坚硬钝性物体砸压所形成。

4、鉴定意见

死者徐XX符合外力作用致闭合性颅脑损伤而死亡。

(四)有关调查情况

 1、施工工程概况:

 工程名称:宁安市祥龙阁小区消防外网工程项目;

 建设单位:宁安市瑞吉房地产开发有限公司;

 施工单位:哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司;

 监理单位:牡丹江市科佳建设监理咨询有限责任公司;

 工程地点:宁安市祥龙阁小区;

2、事故现场勘察情况:事故现场位于黑龙江省牡丹江市宁安市宁安镇新街路瑞吉花园南侧,红星路的东侧,中心东街的南侧、新街路的西路、东大街的北侧,现场南侧为皮革厂灰楼,现场北侧为瑞吉花园小区3号楼,在两楼中间的空地上有一条东西走向的消防外网沟槽,沟槽东西长20米,南北宽2.5米,沟深约3米,沟槽由挖沟机开挖,土质为杂填土及亚粘土,无放坡。

 消防外网沟槽南侧紧邻一室外楼梯,发生坍塌的是旧房毛石基础,旧房毛石基础埋深约1.80m~2.00m,毛石基础宽度约为0.5m,毛石基础坍塌长度约6.00m~6.50m。坍方体上部为砖砌体,下部为毛石砌体。

消防外网沟槽挖出的土方直接堆放在沟槽的一侧,不符合规范要求。《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ 180-2009)第6.3.9条除基坑支护设计允许外,基坑边不得堆土、堆料、放置机具。《建筑地基基础工程施工规范》GB51004-2015第8.4.5条(条文说明)临时堆土的坡角至坑边距离一般为:干燥密实土不小于3m ,松软土不小于5m。

经调查取证:未见施工单位消防外网沟槽开挖施工的专项施工方案;未见针对作业人员进行安全风险、安全教育及安全技术交底;未见进行现场隐患检查整改的记录。

经调查取证:未见发包单位对作业现场安全工作统一协调、管理,定期进行安全检查的资料。

5、关于祥龙阁消防工程增项的补充协议:2016年10月17日宁安市瑞吉房地产开发有限公司(甲方)与哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司(乙方)签订了“关于祥龙阁消防工程增项的补充协议”。工程名称:宁安市祥龙阁小区建设工程项目;施工内容:祥龙阁小区建设工程项目一期、二期工程中增项内容,包括:室外消防管网工程、高位水箱工程、消防水泵工程、柴油发电机房工程、消防控制室工程等项;工程价款:柒十五万元;施工日期:2016年10月17日至2016年11月15日;承包方式:包工、包料、包固定价。

6、管沟开挖工程承包协议书:(甲方)哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司,(乙方)牡丹江市阳明区忠信房屋维修队;工程名称为宁安市祥龙阁小区消防外网开挖回填工程;工程地点为宁安市祥龙阁小区;工程范围及内容为宁安市祥龙阁消防外网开挖回填,管道运至指定地点(不含管道连接),约300米,最终以实际开挖米数结算。

7、建设工程监理合同:宁安市瑞吉房地产开发有限公司(委托人)与牡丹江市科佳建设监理咨询有限责任公司(监理人);工程名称:宁安市老城区(通江路以东)1-2-1地块;工程地点:宁安市中心街以南新街路以西、东大街以北;订立时间:2020年11月10日;监理期限:自2020年11月10日至2021年7月15日。

8、建设工程监理合同补充协议:宁安市瑞吉房地产开发有限公司(委托人)与牡丹江市科佳建设监理咨询有限责任公司(监理人);由于其他原因使开工日期延迟至2021年1月30日开工,2020年11月10日签订的工程监理合同继续执行。

9、宁安市瑞吉房地产开发有限公司:类型为有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人为杜X;经营范围为房地产开发与经营;房地产销售;物业管理,对房地产业的投资;注册资本为五百万元;成立日期为2014年5月20日。

10、哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司:法定代表人为吴XX,未见营业执照。

 牡丹江市阳明区忠信房屋维修队:经营人为马XX;类型为个体工商户;经营场所为牡丹江市阳明区铁岭镇;经营形式为个人经营;成立日期为2017年5月23日;经营范围为水电安装、焊接、室内设计装修服务,美术牌匾制作。

11、吴XX:哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司法定代表人为吴XX;没有资质,成立日期大约为2012年。

马XX:经常给吴XX干活,在此次工程项目中马XX雇佣李XX、徐XX、郄XX三个人,没有签订劳动合同和安全协议。

12、宁安市公安局刑事技术大队鉴定书(黑宁)公(刑技)鉴(法病)字{2022}17号;死者徐XX符合外力作用致闭合性颅脑损伤而死亡。

13、经调查取证:未见施工单位消防外网沟槽开挖施工的专项施工方案;未见针对作业人员进行安全风险、安全教育及安全技术交底;未见进行现场隐患检查整改的记录。

经调查取证:未见发包单位对作业现场安全工作统一协调、管理,定期进行安全检查的资料。未见监理单位下达的该事故隐患整改的监理通知。

二、事故发生及救援经过

2022年6月1日在牡丹江市宁安市祥龙阁小区,哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司按合同约定,组织工人进入施工现场进行消防外网施工。6月9日8时50分许,工人徐XX和郄XX二人在管沟内铺设消防外网管道作业时,管沟南侧残留的旧房基础突然发生坍塌,坍塌土石方直接将在沟内的工人徐XX掩埋。当时在现场的施工人员一起扒土施救徐XX。土方承包人马XX立即向110、119报警,同时呼叫120急救。消防救援人员到达现场经过约半小时施救,将徐XX救(挖)出。已经在现场等候的120救护人员对徐XX进行急救,检查发现伤者意识丧失、呼吸心跳停止,判断已死亡。后经司法鉴定确认致死原因为外力作用致闭合性颅脑损伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

 死者:徐XX,系马XX雇佣人员,工资每天180元,未签订劳务用工合同。

(二) 直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6271-1986)计算事故造成直接经济损失约75万元,其中丧葬补助金、一次性工亡补助金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等70万元;行政罚款约5万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

1、施工分包单位未按《建筑施工土石方工程安全技术规范》JGJ180—2009第2.0.2条土石方工程应编制专项施工安全方案,并严格按照方案实施。 第2.0.3条施工前应针对安全风险进行安全教育及安全技术交底;工程施工为边开槽、边下管、边回填,沟槽开挖未采取放坡或支护等安全措施;机械开挖土方时对沟边土体有扰动,加之边坡南侧有一道旧房毛石基础未拆除。消防外网管沟是前一天挖的,旧房毛石基础已处于悬空状态,加之挖掘机挖管沟时的扰动,引起沟边土的剪切破坏,导致旧房毛石基础坍塌;徐XX在沟槽没有设置任何安全防护措施情况下违规冒险到沟槽底部进行铺设管道作业,被坍塌的土石方打击并掩埋,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、施工分包单位没有落实企业的安全生产主体责任:没有对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底,未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;未按照规定发放并监督工人正确佩戴劳动防护用品;未辨识施工现场的危险因素,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患 。

依据:《安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

《安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

《安全生产法》第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

2、施工总包单位没有落实企业的安全生产主体责任:未见施工单位在施工组织设计中编制的安全技术措施,未见施工单位负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明;没有安排安全生产管理人员对施工现场进行安全监督检查,未组织辨识施工现场的危险因素,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。安全监管整体缺位,为本起事故的发生埋下了重大隐患。

依据:《建设工程安全生产管理条例》第二十六条 施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案。第二十七条 建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。

依据《安全生产法》第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

建设单位对该项目安全监督不足,未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。在施工过程中未定期进行安全检查,未及时督促整改隐患。施工单位无土方开挖专项施工方案、无安全措施的情况下仍同意施工,对施工现场作业人员冒险进入沟槽作业没有及时制止。

依据:《安全生产法》第四十九条 生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。

五、事故性质

事故性质:生产安全责任事故。

事故等级:一般事故

事故类型:坍塌

六、对事故有关责任单位及对责任者处理建议

(一)事故责任人认定及处理建议

1、徐XX,受雇于牡丹江市阳明区忠信房屋维修队,在宁安市祥龙阁小区沟槽开挖工程中,徐XX在没有设置任何安全防护措施情况下违规冒险到沟槽底部进行铺设管道作业,被坍塌的土石方打击并掩埋,是事故发生的直接原因。违反《安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。因徐XX在这起事故中死亡,免于追究行政、刑事责任。

2、马XX,施工分包单位牡丹江市阳明区忠信房屋维修队,法定代表人及实际经营人马XX,在管沟开挖工程施工过程中雇佣李XX、徐XX、郄XX三人,没有签订劳动合同和安全协议。机械开挖土方时对沟边土体有扰动,加之边坡南侧有一道旧房毛石基础未拆除。消防外网管沟是前一天挖的,旧房毛石基础已处于悬空状态,加之挖掘机挖管沟时的扰动,引起沟边土的剪切破坏,导致旧房毛石基础坍塌,是事故发生的间接原因,马XX作为法定代表人及实际经营人是事故的主要责任人,违反了《安全生产法》第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 依据《安全生产法》第九十六条规定,建议宁安市应急管理局对其进行行政处罚。根据现有证据及材料,马XX涉嫌重大责任事故罪,建议市公安局追究马XX刑事责任。

3、吴XX,哈尔滨万兴空调制冷消防装饰工程有限公司牡丹江分公司法定代表人,工程施工总包单位,没有落实企业的安全生产主体责任;施工单位在施工组织设计中未编制安全技术措施,施工单位负责项目管理技术人员未对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明;没有安排安全生产管理人员对施工现场进行安全监督检查,未组织辨识施工现场的危险因素,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。安全监管整体缺位,为本起事故的发生埋下了重大隐患。违反了《安全生产法》第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。依据《安全生产法》第九十六条规定,建议宁安市应急管理局对其进行行政处罚。

4、杨XX,宁安市瑞吉房地产开发有限公司实际控制人,法定代表人为杜X。建设单位对该项目安全监督不足,未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。在施工过程中未定期进行安全检查,未及时督促整改隐患。施工单位无土方开挖专项施工方案、无安全措施的情况下仍同意施工,对施工现场作业人员冒险进入沟槽作业没有及时制止。违反了《安全生产法》第四十九条 生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。依据《安全生产法》第一百零四条规定,建议宁安市应急管理局对其进行行政处罚。

(二)事故责任单位认定及处理建议

1、牡丹江市阳明区忠信房屋维修队,法定代表人及实际经营人马XX,在施工过程中未按《建筑施工土石方工程安全技术规范》JGJ180-2009第2.0.2条土石方工程应编制专项施工安全方案,并严格按照方案实施。第2.0.3条施工前应针对安全风险进行安全教育及安全技术交底:工程施工为边开槽、边下管、边回填,沟槽开挖未采取放坡或支护等安全措施;作为施工分包单位没有落实企业的安全生产主体责任:没有对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底,未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;未按照规定发放并监督工人正确佩戴劳动防护用品;未辨识施工现场的危险因素,未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患 。违反了《安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。《安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。依据《安全生产法》第九十七条第三项、第九十九条第五项规定,建议宁安市应急管理局对牡丹江市阳明区忠信房屋维修队进行行政处罚。

2、宁安市瑞吉房地产开发有限公司,法定代表人杜X,实际控制人杨XX。作为建设单位对该项目安全监督不足,未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。在施工过程中未定期进行安全检查,未及时督促整改隐患。施工单位无土方开挖专项施工方案、无安全措施的情况下仍同意施工,对施工现场作业人员冒险进入沟槽作业没有及时制止。违反了《安全生产法》第四十九条 生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。依据《安全生产法》第一百零四条规定,建议宁安市应急管理局对宁安市瑞吉房地产开发有限公司进行行政处罚。

七、整改措施

1、牡丹江市阳明区忠信房屋维修队立即落实企业的安全生产主体责任:加强对作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底,如实告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;发放并监督工人正确佩戴劳动防护用品;辨识施工现场的危险因素,建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患 。

2、宁安市瑞吉房地产开发有限公司,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。在施工过程中定期进行安全检查,及时督促整改隐患。

八、附件

1、事故发生单位资质信息。

2、死亡赔偿协议。

3、调查询问笔录。

4、公安局现场勘验笔录。

5、联合调查组成员名单。

  


                  宁安市祥龙阁小区消防外网工程“6·9”一般坍塌事故调查组

                                                                                           2023年3月10日