宁安市春源养殖场“4·17”一般车辆伤害事故调查报告

发布时间:2022/09/27浏览次数:784信息来源:市应急管理局

    2022年4月17日上午10时许,宁安市海浪镇岔路村春源养殖场经营者李XX看阴天,便安排张XX夫妇到养殖场外南侧约20米左右的道路边堆放苞米棒子的地方往仓库运送苞米棒子,作为取暖烧柴用。10时20分许,张XX独自驾驶停在养殖场门口附近的电动三轮车,在调头倒车时,由于操作不熟练,倒车速度又较快,连人带车掉入养殖场道路东侧约5.5米,沟深约6.8米的水沟内。事故发生后企业负责人李XX立即拨打了120,并找来附近的村民将张XX背出水沟送往宁安市人民医院,张XX因伤情严重经抢救无效于14:54分死亡。

    事故发生后,宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况,并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《黑龙江省生产安全事故调查处理的指导意见》(黑政办发〔2020〕32号)等法律、法规文件规定,2022年5月7日成立了由市应急管理局、总工会、公安局、农业农村局、海浪镇等部门组成的联合事故调查处理领导小组,对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、和综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下:

    一、基本情况 

    (一)涉事单位

    1、宁安市海浪镇春源养殖场。该公司于2016年05月12日成立,公司类型为个人工商户,公司位于宁安市海浪镇岔路村。法定代表人李XX,主要养殖生猪。

2、宁安市农业农村局。该局安全管理办公室2021年对该企业进行过安全检查,2022年未对该企业进行过检查。检查过程中督促过企业在沟边设置护栏。

(二)涉事人员

    1、张XX,宁安市春源养殖场工人,在春源养殖场开电动三轮车拉苞米棒子时坠八养殖场东边深沟,2022年4月17日14时54分,在宁安市人民医院经抢救无效死亡。

    2、李XX,宁安市春源养殖场法定代表人。

    3、林XX,宁安市农业农村局。

    4、郑XX,宁安市农业农村局。

    (三)行业管理部门

    宁安市农业农村局。该局安全管理办公室2021年对该企业进行过安全检查,2022年未对该企业进行过检查。检查过程中督促过企业在沟边设置护栏。2016年春源养殖场进行扩建,宁安市农业农村局对该项目进行验收,项目验收时没有安全专篇,未履行安全生产“三同时”。

    (四)属地管理

宁安市海浪镇人民政府。事故发生地位于宁安市海浪镇辖区。海浪镇政府武装部长带领安全站长陈XX、畜牧站长吴XX,于2022年1月29日对春源养殖场进行过安全检查。因当时是1月份雪大未发现场区东侧有深沟。

    (五)现场勘验、有关鉴定及调查情况

    1、现场勘验情况

    春源养殖场位于宁安市海浪镇岔路村北部山坡上,养殖场内北高南低,养殖场西、南两侧为农地 ,北部为山,与东侧山之间为一南北走向的排水沟,水沟南浅北深,养殖场院门朝南开启,院门外的水泥平台上东西并排停放两辆蓝色电动三轮车,车头朝北,西侧三轮车车长:1.55m,车宽:1.37m,车高1.13m。三轮车前挡板上沿中部贴有“徐州永邦电动车”字样,车辆四周有不同程度破损,车前部右侧转向灯及车把低于左侧,车左侧料斗挡板前部下侧向内凹陷伴有车漆缺失;左侧围栏后部向料斗内弯曲,表面粘有泥土及下部伴有车漆缺失,缺失部伴有划痕,车尾部右侧指示灯外框变形与上方挡板存在间隙,车右侧料斗围栏表面粘有泥土,料斗前部挡板左侧横栏有一向下凹陷痕迹,挡板及座椅靠背粘有泥土,右侧为重。

    养殖场院门东侧围栏至院内东侧板房区间的水泥地面上有一南北走向的炉灰小堆儿,炉灰堆东侧为水沟西侧陡坡,沟内无水,炉灰堆北侧的地面距沟底距离约为6.8m。陡坡上栽有数棵小树,陡坡及沟底遍布生活垃圾。

    2、鉴定情况

    宁安市人民医院病案:CT 诊断及意见:枕骨粉碎性骨折伴颅内积气、左小脑脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、枕顶部皮下血肿(检查号:C107289)。枕骨粉碎性骨折伴颅内积气、蛛网膜下腔出血、腔隙性脑梗死、左肺炎症、左侧胸腔积液、提示左侧肋骨及肩胛骨骨折,进一步检查。胃区改变、考虑术后,结合临床。盆腔积液。双侧骶髂关节退变。双侧股骨头滑膜囊疝。主要诊断:脑挫裂伤。其他诊断:创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折(鼻漏)、枕骨骨折、颅内积气、肋骨骨折、胸腔积液、左侧肩胛骨骨折、上消化道出血。

 

    论证

    根据尸体检验所见,左枕顶部头皮肿胀,叩颅骨有明显破残裂音;据宁安市人民医院病案及观片所见,枕骨粉碎性骨折伴颅内积气,蛛网膜下腔出血。左小脑脑挫裂伤。故头部受外力作用致颅骨骨折。内出血,脑挫裂伤,引起颅内压升高形成脑疝,压追生命中枢致呼吸循环衰竭为其死亡原因。

    鉴定意见

    死者张XX系因闭合性颅脑损伤,经医院抢救无效而死亡。

    (六)有关调查情况

    1、依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》规定,第二条,经县级以上人民政府及其有关主管部门依法审批、核准或者备案的生产经营单位新建、改建、扩建工程项目(以下统称建设项目)安全设施的建设及其监督管理,适用本办法;第十一条,生产经营单位在建设项目初步设计时,应当委托有相应资质的设计单位对建设项目安全设施进行设计,编制安全专篇。安全设施设计必须符合有关法律、法规、规章和国家标准或者行业标准、技术规范的规定,并尽可能采用先进适用的工艺、技术和可靠的设备、设施。

    2、事故现场位于黑龙江省牡丹江市宁安市海浪镇岔路村春源养殖场,春源养殖场位于宁安市海浪镇岔路村北部山坡上。养殖场院门朝南开启,养殖场内自然地势北高南低,养殖场西、南两侧为农地,北部为山,与东侧山之间为一南北走向的自然形成的排水沟,水沟北浅南深。

    3、现场勘查:养殖场院内,大门东侧围栏至院内东侧板房区间的水泥地面上有一南北走向炉灰小堆儿,炉灰堆东侧为水沟西侧陡坡,沟内无水,炉灰堆北侧的地面距沟底距离约6.8米。陡坡上栽有数棵小树,陡坡及沟底遍布生活垃圾。

    4、现场勘查涉事车辆:电动三轮车车长1.55米,车宽1.37米,车辆高度1.13米,电动三轮车前挡板上沿中部贴有“徐州永邦电动车”字样,车辆四周有不同程度的破损,车辆前部右侧转向灯及车把低于左侧,车左侧料斗挡板前部下侧向内凹陷伴有车漆缺失,左侧围栏后部向料斗内弯曲,表面粘有泥土及下部伴有车漆缺失,缺失部伴有划痕。车尾部右侧指示灯外框变形与上方挡板存在间隙。车右侧料斗围栏表面粘有泥土。料斗前部挡板左侧横栏有一向下的凹陷痕迹,挡板及座位靠背粘有泥土,右侧为重。

电动三轮车速有三个档位,分别是“低速”、“中速”“高速”,现场勘查时发现档位在“高速”位置。

    5、宁安市人民医学手术后死亡诊断:脑挫裂伤;创伤性蛛网膜下腔出血;颅底骨折;枕骨骨折;颅内积气;肋骨骨折;左侧胸腔积液;左侧肩胛骨骨折;上消化道出血;多处挫伤。

    6、宁安市公安局刑事技术大队(黑宁)公(刑技)鉴(法病)字{2022}9号 鉴定书;死者张XX因闭合性颅脑损伤,经医院抢救无效而死亡。

    7、宁安市海浪镇春源养殖场企业信息:经营者为李XX;企业名称为宁安市海浪镇春源养殖场;企业类型为个体工商户;经营场所为宁安市海浪镇岔路村;组成形式为个人经营;注册日期2016年6月12日;经营范围为生猪养殖。

    8、经调查:宁安市海浪镇春源养殖场安全管理不到位,没有意识到道路东侧深水沟存在安全隐患,不但没有安装牢固的防护栏杆,还向此处倾倒生活垃圾,造成水沟西侧的坡度日益增大,为事故发生埋下隐患。

    9、调取养殖场监控显示:10:14分许李XX从养殖场外开电动三轮车回到养殖场,将电动三轮车停在养殖场内道路西侧的门房外,车头朝北,车尾朝南。10:19:10秒张XX驾驶电动三轮车沿直线倒车到养殖场院门外,没有倒车调头成功。10:20:11秒张XX驾驶电动三轮车走弧线开回到养殖场内道路西侧的门房外,车头向西,车尾向东。10:20:15秒张XX驾驶电动三轮车沿直线向东侧水沟方向倒车,监控显示:车速较快,没有转动车把调头迹象,也没有制动迹象。10:20:20秒消失在监控范围内。

    10、通过监控录像分析确定:(1)张XX开电动三轮车倒车调头技术不熟练,不会利用转向车把。(2)张XX开电动三轮车调头倒车时,车速较快,没有及时踩刹车控制车速。

    11、经调查:宁安市海浪镇春源养殖场未与员工签订劳动合同,未与员工签订安全管理协议,未对员工进行安全教育培训,未缴纳工伤保险,也未书面告知现场危险有害因素。

    12、行业监管部门未对企业履行安全设施“三同时”工作,未对企业进行有效监管发现问题未闭合管理。

    (七)事发天气情况

根据宁安市气象局提供:2022年4月17日宁安市海浪镇天气晴,气温-1.5~14.2度,风力4~5级,事发时10点20分左右天气晴。

    二、事故发生经过及救援情况  

    2022年4月17日上午10时许,养殖场的经营者李XX看阴天,便安排张XX夫妇到养殖场外南侧约20米左右的道路边堆放苞米棒子的地方往仓库运送苞米棒子,作为取暖烧柴用。10时20分许,张XX独自驾驶停在养殖场门口附近的电动三轮车,在调头倒车时,由于操作不熟练,倒车速度又较快,连人带车掉入养殖场道路东侧约5.5米,沟深约6.8米的水沟内。

    正向养殖场门外走路的邓XX听到“倒车”“倒车”的声音突然没有了,便返回寻找,发现张XX和电动三轮车已掉到水沟,张XX躺在水沟内,头部和嘴里全是血迹。邓XX跑去找来李XX,李XX看到了现场情况立即拨打了120,并找来附近的村民将张XX背出水沟送往宁安市人民医院,张XX因伤情严重经抢救无效于14:54分死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    (一)人员伤亡情况

    死者:张XX,系宁安市春源养殖场员工,2012年2月到宁安市春源养殖场上班,试用期3个月未到,未签订劳务用工合同。

    (二) 直接经济损失

    事故造成直接经济损失约20万元人民币(医疗费和赔偿款)。

    四、事故发生原因和事故性质

    (一)直接原因

    张XX缺乏电动三轮车驾驶经验,违反电动三轮车驾驶基本操作规程,倒车时未将车速选择在“低速”档位,而选在“高速”档位,在车速较快的情况下,未及时踩刹车控制车速,掉入养殖场道路东侧的排水沟内,是造成这起事故的直接原因。

    (依据:《安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。

    间接原因

    宁安市海浪镇春源养殖场,宁安市海浪镇春源养殖场现场作业环境管理、隐患排查治理不到位,未依法保证安全生产所需的资金投入,对养殖场内6.8米深的排水沟临边未安装防护栏杆,对雇佣人员安全教育培训不够,安全意识淡薄,未按规定发放(安全帽等)劳动防护用品,致使安全生产作业人员不具备安全生产条件(安全生产投入不足),是造成这起事故的间接原因。

    违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条四款,“保证本单位安全生产投入的有效实施”之规定,对这起事故负间接责任。

    五、事故性质

    事故性质:生产安全责任事故。

    事故等级:一般事故

    事故类型:车辆伤害

    六、对事故有关责任单位及对责任者处理建议

    (一)事故责任人认定及处理建议

    1、张XX,缺乏电动三轮车驾驶经验,违反电动三轮车驾驶基本操作规程,倒车时未将车速选择在“低速”档位,而选在“高速”档位,在车速较快的情况下,未及时踩刹车控制车速,掉入养殖场道路东侧的排水沟内,是造成这起事故的直接原因。因张XX在这起事故中死亡,免于追究行政、刑事责任。

    2、林XX,中共党员,现分管安全工作,宁安市农业农村局未对省畜牧局立项的项目履行安全设施“三同时”,该企业设备、设施不符合国家标准,行业部门对项目进行了验收。不配合事故调查组调查事故,建议宁安市纪检监察部门对其进行调查。

    3、郑XX,分管安全工作,2021年对该企业进行过安全检查,2022年未对该企业进行过检查。检查过程中督促过企业在沟边设置护栏,后续未跟踪闭合管理,隐患未消除。责成宁安市农业农村局按照规定对其进行处理,处理结果报事故调查组。

    (二)事故责任单位认定及处理建议

    宁安市海浪镇春源养殖场,宁安市海浪镇春源养殖场现场作业环境管理、隐患排查治理不到位,未依法保证安全生产所需的资金投入,对养殖场内6.8米深的排水沟临边未安装防护栏杆,对雇佣人员安全教育培训不够,安全意识淡薄,未按规定发放劳动防护用品,致使安全生产作业人员不具备安全生产条件,是造成这起事故的间接原因。

    违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条四款,“保证本单位安全生产投入的有效实施”之规定,对这起事故负间接责任。建议由市应急管理部门对其进行行政处罚。

    七、整改措施

    1、企业要认真吸取事故教训,强化安全主体责任,保障安全资金投入,排水沟临边立即安装防护栏杆,坚决杜绝类似事故重复发生。

    2、企业要对雇佣人员发放和佩戴劳动防护用品,应进行严格规范的安全教育,使作业人员增强安全意识,严格按照作业规范进行作业。

    3、行政主管部门要立即对全市养殖企业进行安全现状评价,排查事故隐患。

    八、附件

    1、事故发生单位资质信息。

    2、死亡赔偿协议。

    3、调查询问笔录。

    4、公安局现场勘验笔录。

    5、联合调查组成员名单。



                                     宁安市春源养殖场“4·17”一般车辆伤害事故调查组

                                       2022年8月31日