宁安市营城子林场“9·2”王XX高处坠落安全生产事故调查报告
2021年9月2日13时30分左右,宁安市桦树村村民王XX1承包宁安市营城子林场三道沟西南红松林,在组织工人采松塔过程中一名工人王XX2不慎从松塔树上坠落,工友发现后立即将其送往宁安市沙兰镇卫生院,王XX2经抢救无效于14时10分死亡。
事故发生后,宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况,并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《黑龙江省生产安全事故调查处理的指导意见》(黑政办发〔2020〕32号)等法律、法规文件规定,9月6日成立了由市应急管理局、市纪委监察委、总工会、公安局、林草局、沙兰镇政府等部门组成的联合事故调查处理领导小组,对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、和综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)涉事单位
事故单位:宁安市营城子林场
法定代表人:付XX
开办资金:124万元
住所:宁安市沙兰镇西五公里
举办单位:宁安市林业和草原局
宗旨和业务范围:管理国有林场、林木采伐、销售维护
2015年9月1日宁安市营城子林场将红松林种子管护与采集权转让给本场职工陈X;陈X又将承包权转让给杨XX;2015年10月1日杨XX又将承包权转让给王XX1。
(二)涉事人员
1、王XX2,男,王XX1雇佣采松塔工人,在采松塔时不慎从松塔树上坠落,工友发现后立即将其送往宁安市沙兰镇卫生院,经抢救无效于2021年9月2日14时10分死亡。
2、王XX1,男。
(三)现场勘验、有关鉴定及调查情况
1、事故现场在大岭西侧东坡位于牡丹江军马场五队东南2020米,宁安市沙兰镇营城子林场西南1400米,向东距离莫延公路直线距离4130米,该处地势西高东低,坡度较缓,坡上为红松树林,树林中见有一颗红松树,树干上距离地面1.5米处系有一根红布条,此树是王XX2坠落的红松树,树高20米左右,布条处树干直径320mm,在该树北侧2.5米处地面上,见有一根呈离断的长2.3米的鲜嫩红松树枝,树枝近根部直径45mm,根部可见有木节。现场勘验检查其他未见异常。
2、经调查:采摘松树上的松塔时每个人都戴着安全帽和安全绳徒手上树,到了松树接近顶部位置把安全绳挂在树干上,再用采种勾采摘松树上的松塔,松塔采摘完后,把安全绳打开,徒手从树上下来。上树和下树是挂不了安全绳的。王XX2掉下来的树上的松塔已经打完了,据推测王XX2是下树时掉下来的。王XX2下树掉下来时戴着安全帽和安全绳。
3、宁安市公安局刑事技术大队(黑宁)公(刑技)鉴(法病)字{2021}24号鉴定意见:死者王XX2符合高坠伤致闭合性胸部损伤而死亡。
4、经调查:陈XX受王XX1雇佣,陈XX是领工,活是他联系的工人,陈XX与王XX1口头协议,打松仔王XX1口给陈XX2元每斤,陈XX给工人1.8每斤,0.2元是农用车和妻子刘X在树下整理松塔、工具及联系人的费用。每人上保险300元每人(王XX1出150元,每个人出150元),安全帽和安全绳是陈XX提供的。8月30日开始进山给王XX1打松塔。
5、经调查:宁安市营城子林场为事业单位,法定代表人为付XX:宗旨和业务范围为管理国有林场、林木采伐、销售、维护。
6、经调查:陈X2015年9月1日与宁安市营城子林场签订《营城子林场2015年红松采种承包合同》,承包期限30年,2015年9月1日至2045年9月1日,承包费3万元;之后陈X与杨XX签订《红松林种子管护与采集转让合同》,杨XX出转让费10万元;2015年10月1日杨XX与王XX1签订《转让协议》,王XX1出转让费10万元。
7、经调查:王XX1与死者王XX2的家属签订了《死亡赔偿协议》,王XX1已经赔偿了死者王XX2的家属24万元。
(四)事发天气情况
根据宁安市气象局提供:2021年9月2日宁安市晴转多云,西北风2~3级,气温12~23度。
二、事故发生经过及救援情况
2021年9月2日13时许,陈XX、李XX、王XX2等7人在宁安市沙兰镇营城子林场西南1.4公里大岭西侧东坡王XX1承包的林地采摘松塔,陈XX是领工,其中6人上树用采种勾采摘松树上的松塔,陈XX的妻子刘X在树下地面检松塔。13时30分许,李XX刚从一棵树上下来,准备上另外的树继续打松塔时,王XX2从松树上掉下来,脸朝下趴在地面上,距离李XX身后5、6米的地方,李XX立即大喊,说王XX2从松树上掉下来,让其他5人下树,陈XX下树后将王XX2翻过来,发现王XX2的嘴里都是松树毛子,鼻子有血,身体旁有个折断的树枝,陈XX给家里打电话,让家里人刘XX开车过来,并组织人将王XX2抬到运松子的车上,运到松树林外面,再将王XX2抬到刘XX的小面包车上,开到沙兰卫生院,医生对王XX2进行了检查,发现王XX2已经没有生命体征了,陈XX14时10分许向公安机关报警。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
死者:王XX2,男,系王XX1雇佣采松塔工人,未签订劳务用工合同。
(二) 直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币25万元(医疗费和赔偿款)。
四、事故发生原因
(一)直接原因
王XX2,在宁安市沙兰镇营城子林场西南1.4公里大岭西侧东坡采摘松塔时,当树上的松塔已经打完,在下树过程中,麻痹大意脚没有踩在树枝近根部位置,脚踏不安全位置,树枝根部离断使王XX2从树上跌落到地面上致闭合性胸部损伤而死亡,是事故的直接原因。
(二)间接原因
王XX1,未依法保证安全生产所需的资金投入,致使安全生产作业人员不具备安全生产条件,由于安全生产投入不足,未对上树打松塔的人员进行严格规范的安全教育和安全技术交底,对危险作业监控不力,安全意识和自我防范能力不足,是导致事故发生的间接原因。
五、事故性质
事故性质:生产安全责任事故。
事故等级:一般事故
事故类型:高处坠落
六、对事故有关责任单位及对责任者处理建议
1.王XX2,是王XX1雇佣采松塔工人,在宁安市沙兰镇营城子林场西南1.4公里大岭西侧东坡采摘松塔时,由于思想麻痹大意,没按作业规范操作,脚没有踩在树枝近根部位置,脚踏不安全位置,树枝根部离断使王XX2从树上跌落到地面上致闭合性胸部损伤而死亡,因其死亡免于追究其责任。
2、王XX1,对雇佣人员安全教育培训不够,安全意识淡薄,不按操作规程操作。未依法保证安全生产所需的资金投入,致使安全生产作业人员不具备安全生产条件,由于安全生产投入不足,未对上树打松塔的人员进行严格规范的安全教育和安全技术交底,对危险作业监控不力,安全意识和自我防范能力不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条四款,“保证本单位安全生产投入的有效实施”之规定,对这起事故负间接责任。建议由市应急管理部门给予行政处罚。
七、整改措施
王XX1要强化安全主体责任,保障安全资金投入,对雇佣人员应进行严格规范的安全教育和安全技术交底,使作业人员增强安全意识,严格按照作业规范进行作业。
八、附件
1、事故发生单位资质信息。
2、死亡赔偿协议。
3、调查询问笔录。
4、公安局现场勘验笔录。
5、联合调查组成员名单。
宁安市营城子林场“9·2”王XX高处坠落
安全生产事故调查组