宁安市金翅鸟电音餐吧“9·20”高处坠落事故调查报告

发布时间:2022/02/23浏览次数:1180信息来源:市应急管理局

    2021年9月20日16时50分左右,宁安市金翅鸟电音餐吧发生一起高处坠落安全事故,死者付XX在金翅鸟音乐酒吧进行换灯作业时,坠落地上头部受伤,事故发生后现场人员拨打120将付XX送到宁安市中医院抢救,后到人民医院进行CT检查,因伤势严重,转至牡丹江第二人民医院抢救,于2021年9月22日14时04分抢救无效死亡。

    事故发生后,宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况,并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《黑龙江省生产安全事故调查处理的指导意见》(黑政办发〔2020〕32号)等法律、法规文件规定,9月28日成立了由市应急管理局、市纪委监察委、总工会、公安局等部门组成的联合事故调查处理领导小组,对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、和综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下:

    一、基本情况 

    (一)涉事单位

    名称:宁安市金翅鸟电音餐吧

    组成形式:个人经营

    类型:个体工商户

    注册日期:2021年06月10日

    经营者:张XX

    经营场所:宁安市通江路望江花园小区附属楼0102号

    经营范围:正餐服务;零售饮料、酒、食品、水果;制售冷饮、饮品;演艺服务。

    (二)涉事人员

    1、付XX,男,2021年9月20日在宁安市金翅鸟电音餐吧登梯子换灯时,坠落地面头部受伤,于2021年9月22日在牡丹江市第二人民医院治疗无效死亡。

    2、张XX,女。

    (三)现场勘验、有关鉴定及调查情况

    1、现场勘查:金翅鸟JCN电音餐吧位于宁安市宁安镇通江路,文化路的东侧,古塔西街的南侧,通江路的西侧,马俊街的北侧,该门市坐西朝东,由门进入为大厅,东西长21米,南北宽8.8米,靠东墙摆放有2张餐桌及沙发,靠南墙有多张餐桌及椅子嵌在墙上分为一层和二层,靠西墙设有演绎吧台,带有小舞池,靠北墙摆放有餐桌及椅子,北墙西端设有一门,室内中间设有餐桌及椅子。

    在距离北墙1.5米、距离西墙6.9米处的过道上放置着付XX在更换电灯泡时使用的人字梯,梯子垂直高3米,斜高3.15米,宽0.5米,每节踏棍高0.35米(标准要求相邻踏棍垂直间距应为225mm~300mm),人字梯为人工焊接制作而成,梯梁、踏棍材料皆为20*40方管。

    现场测量付XX在更换的顶棚灯具下端距离地面3.875米。

    2、查看监控显示:付XX在人字梯上更换顶棚灯具时,既没有佩戴安全帽,也没有系安全带。开始时有两名女服务生在下面扶着人字梯,两名女服务生先后离开人字梯去处理从棚顶落下的几个樱花,当第二名女服务生离开人字梯约10秒钟后,付XX将站立在东侧最上二阶台阶踏棍的左脚移到西侧最上二阶台阶踏棍的右脚位置时(人字梯的最上二阶台阶踏棍禁止站立),身体重心失去平衡,人字梯向南侧倾倒,造成付XX接着跌落到地面。

    3、宁安市公安局刑事技术大队(黑宁)公(刑技)鉴(法病)字{2021}27号 鉴定书;死者付XX符合高坠伤致闭合性颅脑损伤经医院抢救无效而死亡。

    4、经调查:电音餐吧办理了食品卫生许可证和工商营业执照,电音餐吧在试营业期间,付XX到电音餐吧工作20天左右,不足一个月,电音餐吧没有与其签订书面劳动合同。

    5、经调查:金翅鸟JCN电音餐吧经营管理者对付XX登高更换顶棚灯具作业,没有进行安全教育和安全技术交底,对高处作业过程缺乏监管。

    二、事故发生经过及救援情况  

    2021年9月20日16时许,在宁安市宁安镇通江路JCN电音餐吧内,店内的服务员付XX在更换棚顶的电灯时从梯子上坠落,造成创伤性蛛网膜下出血,后经牡丹江第二人民医院抢救无效死亡。

    9月20日16时许,金翅鸟JCN电音餐吧经理孟XX去电音餐吧大厅,电音餐吧服务员付XX对他说棚顶的一个灯不亮了,孟XX对付XX说那就修修呗,另一名服务生拿来一个梯子,付XX就上去了,开始时有两名女服务生在下面扶着人字梯,两名女服务生先后离开人字梯去处理从棚顶落下的几个樱花,当第二名女服务生离开人字梯约10秒钟后,付XX将站立在东侧最上二阶台阶踏棍的左脚移到西侧最上二阶台阶踏棍的右脚位置时,身体重心失去平衡,人字梯向南侧倾倒,付XX接着也跌落地面,后脑着地,当时鼻子出血,在场人员即刻拨打了110和120报警,送往牡丹江第二人民医院抢救,付XX因创伤性蛛网膜下出血,经抢救无效死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    (一)人员伤亡情况

    死者:付XX,男。

    (二) 直接经济损失

    事故造成直接经济损失约人民币115万元(医疗费和赔偿款)。

    四、事故发生原因

    (一)直接原因

    付XX在人字梯上更换顶棚灯具时,违章操作,没有佩戴安全帽和安全带,脚踏禁止站立的人字梯的最上二阶台阶踏棍,脚踏不安全位置,在下面没人扶着人字梯的情况下,身体重心失去平衡,使其跌落到地面上致闭合性脑部损伤,是事故的直接原因。

    (二)间接原因

    金翅鸟JCN电音餐吧经营管理者对付XX登高更换顶棚灯具作业,没有进行安全教育和安全技术交底,对高处作业过程缺乏监管。

    五、事故性质

    事故性质:生产安全责任事故。

    事故等级:一般事故

    事故类型:高处坠落

    六、对事故有关责任单位及对责任者处理建议

    1.付XX,其在高处作业时未佩戴劳动防护用品(安全帽),违反了《安全生产法》第五十七条,未正确佩戴和使用劳动防护用品,因其死亡免于追究其责任。

    2、张XX,对雇佣人员安全教育培训不够,安全意识淡薄,未按规定发放劳动防护用品,未依法保证安全生产所需的资金投入,致使安全生产作业人员不具备安全生产条件,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条四款,“保证本单位安全生产投入的有效实施”之规定,对这起事故负间接责任。建议由市应急管理部门进行行政处罚。

    七、整改措施

    宁安市金翅鸟电音餐吧要强化安全主体责任,保障安全资金投入,对雇佣人员发放和佩戴劳动防护用品,应进行严格规范的安全教育和安全技术交底,使作业人员增强安全意识,严格按照作业规范进行作业。

    八、附件

    1、事故发生单位资质信息。

    2、死亡赔偿协议。

    3、调查询问笔录。

    4、公安局现场勘验笔录。

    5、联合调查组成员名单。


                        宁安市金翅鸟电音餐吧“9·20”高处坠落事故调查组