宁安市元亨牧业有限公司“8·13”高处坠落安全生产事故调查报告

发布时间:2022/02/23浏览次数:544信息来源:市应急管理局

    2021年8月13日17时30左右,宁安市元亨牧业有限公司发生一起高处坠落安全事故,死者邱XX在元亨牧业有限公司猪场高度1.71米的3号料台上关闭料仓盖作业时,坠落地面导致头部受伤。事故发生后企业负责人郑XX立即开车将邱XX送到宁安市人民医院抢救,因伤势严重,当天晚上19时转至牡丹江红旗医院,2021年8月15日9时,邱XX在牡丹江市红旗医院经抢救无效死亡。

    事故发生后,宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况,并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和宁政综〔2010〕2号文件等有关法律法规和市政府授权,8月16日成立了由市应急管理局、市纪委监察委、总工会、公安局、农业农村局、海浪镇政府等部门组成的联合事故调查处理领导小组,对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、和综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下:

    一、基本情况 

    (一)涉事单位

    1、宁安市元亨牧业有限公司。该公司于2016年05月25日注册成立,公司类型为有限责任公司(自然人投资和控股),公司位于宁安市海浪镇盘岭南山。法定代表人郑XX,公司注册资本500万元,郑XX占51%股份;其妻子曹XX占49%股份。主要养殖生猪。

法定代表人郑XX已于2021年7月1日意外死亡,其父母在世,财产继承权为其配偶父母及儿子,事故发生时营业执照法定代表人尚未更换。因其父母年岁较大,2021年7月3日起该公司由其儿子郑XX代管,郑XX负责生产管理,曹XX负责财务。

    2、宁安市农业农村局。该局安全管理办公室对元亨物业有限公司进行了行业监管。

    (二)涉事人员

    1、邱XX,男,宁安市元亨牧业有限公司工人,在元亨牧业有限公司猪厂高度1.71的3号料台上关闭料仓盖作业时,坠落地上头部受伤,2021年8月15日9时在牡丹江市红旗医院经抢救无效死亡。

    2、王XX,男,宁安市元亨牧业有限公司工人,事发时与死者邱XX一起工作。

    3、郑XX,男,宁安市元亨牧业有限公司代管负责人,法定代表人郑XX,系郑XX父亲。

    4、林XX,男。

    5、郑X,男。

    属地管理

    (三)行业管理部门

   宁安市农业农村局。该局带领安全办、防疫站对宁安市元亨牧业有限公司进行过安全检查,但未进入厂区检查设备、设施安全状况,无安全检查记录,只提出口头要求。宁安市元亨牧业有限公司是宁安市发改局立项省畜牧局审批项目,立项时未执行安全生产“三同时”。

    (四)属地管理

宁安市海浪镇人民政府。事故发生地位于宁安市海浪镇辖区。海浪镇党委、政府建立了安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任体系,明确了党委、政府班子成员安全生产工作职责,于2021年5、6月对宁安市元亨牧业有限公司进行了检查,由于防疫要求没进入场区,将法人郑XX约到镇政府进行了安全生产谈话,查看了安全内业。

    (五)现场勘验、有关鉴定及调查情况

    1、现场勘验情况

    事故现场位于黑龙江省牡丹江市宁安市海浪镇盘岭村南860米处南山上宁安市元亨牧业有限公司厂区内,猪场院门朝西北,院门东北侧为消毒更衣房,进入猪场后,经场内道路向东南约150米处为猪舍,猪舍为西南东北走向的4排封闭式猪舍,自北向南为育肥舍、保育舍、产房、妊娠舍。

    事故中心现场位于北起第2排的保育舍,猪舍南侧为员工宿舍。该猪舍东西长约80米,南北宽约28.5米,为钢架彩钢泡沫板房,猪舍门朝西南(经GPS测量,该处东经129.366562,北纬44.347695),在猪舍西侧,猪舍门北侧,距猪舍南侧外墙3.7米,距猪舍西侧外墙1.33米处设两个料仓,南侧料仓长1.51米,宽1.51米,南2.25米;北侧料仓长1.6米,宽1.6米,高2.6米。两料仓之间为东西宽1.11米,南北长2.15米的钢架结构的平台连接,平台高1.71米,平台西侧设6级钢架结构的梯子。两料仓下方为水泥地面。

    2、鉴定情况

    (1)宁安市人民医院CT 诊断及意见:右侧硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;顶部颅骨骨折;右侧蝶骨可疑骨折。

    (2)牡丹江市医学院附属红旗医院病案:手术记录:可见额顶骨骨折,持续有出血。铣刀切除额颞顶形成骨窗,约12x12cm大小。硬膜张力极高,呈黑紫色。剪开硬膜,可见硬膜下约 70m1 陈旧性半凝固状态血液。清除后,可见广泛脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血,脑组织肿胀明显......行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术。

    手术后诊断:创伤性硬膜下出血;脑挫裂伤、脑疝、颅骨骨折、创伤性蛛网膜下腔出血。

    论证

    1、根据尸体检验所见,头皮有挫伤、右额颞部有较长手术切口、切口区域内颅骨缺失、高度肿胀;观片所见,右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、顶部颅骨骨折;根据手术记录,可见硬膜下约 70ml 陈旧性半凝固状态血液、广泛脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血,脑组织肿胀明显;故头部受外力作用造成、颅骨骨折、颅内出血、广泛脑挫裂伤、脑组织肿胀,致颅内压升高形成脑疝,压迫生命中枢致呼吸循环衰竭为其死亡原因。

    2、根据尸体检验所见,其体表损伤较轻,而颅内损伤较重,符合高坠损伤特征。

    鉴定意见

    死者邱XX符合高坠损伤致闭合性颅脑损伤,经医院抢救无效死亡。

    (六)有关调查情况

    1、依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》规定,第二条,经县级以上人民政府及其有关主管部门依法审批、核准或者备案的生产经营单位新建、改建、扩建工程项目(以下统称建设项目)安全设施的建设及其监督管理,适用本办法;第十一条,生产经营单位在建设项目初步设计时,应当委托有相应资质的设计单位对建设项目安全设施进行设计,编制安全专篇。安全设施设计必须符合有关法律、法规、规章和国家标准或者行业标准、技术规范的规定,并尽可能采用先进适用的工艺、技术和可靠的设备、设施。

    2、涉事料仓平台高1.71米,平台西侧设6级钢架结构的梯子,当平台、通道及作业场所距基准面高度小于2ṃ时,防护栏杆高度不应低于900㎜,平台、梯子两边无防护栏杆设计存在缺失,不符合国家标准GB4053。

    3、宁安市元亨牧业有限公司对邱XX未进行正规的安全知识教育培训并经考核合格。

    4、行业监管部门未对企业履行安全设施“三同时”工作,未对企业进行有效监管及现场安全检查。

    5、宁安市元亨牧业有限公司因法人郑XX在2021年7月1日意外死亡,2021年7月3日郑XX代管负责生产安全工作,郑XX从负责生产安全工作至事发共40天时间,其未经过安全知识培训教育,缺乏安全管理知识、经验,对场区设备、设施未发现安全缺陷。郑XX在事故发生后未按规定时间上报相关管理部门,造成此起事故迟报。

    (七)事发天气情况

    根据宁安市气象局提供:2021年8月13日宁安市海浪镇降雨量级为中雨,累计降水量11.8,事发时17点30分左右天气阴。

    二、事故发生经过及救援情况  

    2021年8月13日17时30左右,宁安市元亨牧业有限公司工人邱XX和王XX从厂区内北侧料罐方向的场区道路往南面走去食堂吃饭,同时邱XX边走边将道路东侧猪舍西侧料台上料仓盖盖上,当走到第三个料台时王XX走在前面,邱XX走在后面,相距大约10米左右,王XX在前面听到“唉哟”一声,王XX回头看见邱XX趴在3号料台下面水泥地上,立即到邱XX身边喊邱XX,邱XX没有反应。王XX立即给负责人郑XX打电话,王XX喊其他工作人员将邱XX抬到猪场大门口,此时郑XX的车也开到了大门口,将邱XX抬到郑XX车上的过程中王XX发现邱XX头部渗血。郑XX立即开车将邱XX送到宁安市人民医院抢救,因伤势严重,当天晚上19时转至牡丹江红旗医院,2021年8月15日9时在牡丹江市红旗医院经抢救无效死亡。2021年8月15日12时10分宁安市海浪镇派出所接到宁安市元亨牧业有限公司报警,宁安市公安局、应急局接到报警立即赶赴现场对事故现场进行了勘查。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    (一)人员伤亡情况

    死者:邱XX,男,汉族。

    (二) 直接经济损失

    事故造成直接经济损失约146万元人民币(医疗费和赔偿款)。

    四、事故发生原因和事故性质

    (一)直接原因

    料仓工作钢结构平台没有按照GB4053-2009《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分:工业防护栏杆及钢平台》要求安装防护栏杆;人员上下的钢斜梯没有按照GB4053-2009《固定式钢梯及平台安全要求 第2部分:钢斜梯》要求安装扶手、立柱及中间栏杆,踏步安装不符合规范高度和宽度要求;邱奎成在作业时没有佩戴安全帽;当天天气为中雨,事发时天气阴,平台和钢斜梯湿滑,使其跌落到地面上致闭合性脑部损伤,是事故的直接原因。

    (二)间接原因

    1、宁安市元亨牧业有限公司未履行安全设施“三同时”,设备、设施未按照国家标准设计施工,对员工的岗位操作技能培训不到位。

    2、企业安全教育培训不到位,职工安全意识淡薄,自我保护能力差。

    五、事故性质

    事故性质:生产安全责任事故。

    事故等级:一般事故

    事故类型:高处坠落

    六、对事故有关责任单位及对责任者处理建议

    (一)事故责任人认定及处理建议

    1、邱XX,宁安市元亨牧业有限公司员工,邱XX在作业时没有佩戴安全帽,当天天气为中雨,事发时天气阴,平台和钢斜梯湿滑,作业时安全意识淡薄,自我保护能力差,使其跌落到地面上致闭合性脑部损伤,是事故发生的直接原因,因邱XX在这起事故中死亡,免于追究行政、刑事责任。

    2、郑XX,宁安市元亨牧业有限公司法人,该公司于2016年05月25日注册成立,公司类型为有限责任公司(自然人投资和控股),公司位于宁安市海浪镇盘岭南山。主要养殖生猪。

    郑XX在猪场建设时未依据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》第十一条规定,生产经营单位在建设项目初步设计时,应当委托有相应资质的设计单位对建设项目安全设施进行设计,编制安全专篇。安全设施设计必须符合有关法律、法规、规章和国家标准或者行业标准、技术规范的规定,并尽可能采用先进适用的工艺、技术和可靠的设备、设施。所以事故发生的料仓工作平台钢结构没有按照GB4053-2009《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分:工业防护栏杆及钢平台》要求安装防护栏杆;人员上下的钢斜梯没有按照GB4053-2009《固定式钢梯及平台安全要求 第2部分:钢斜梯》要求安装扶手、立柱及中间栏杆,踏步安装不符合规范高度和宽度要求建设,致使邱XX作业员从平台坠落,对这起事故负主要责任。因郑XX已于2021年7月1日意外死亡,免于追究行政、刑事责任。

    3.郑XX,宁安市元亨牧业有限公司法人郑XX儿子,因郑XX已于2021年7月1日意外死亡,2021年7月3日开始实际撑控宁安市元亨牧业有限公司,负责该企业生产安全工作,其未经过安全知识培训教育,缺乏安全管理知识、经验,造成事故发生后没有按规定时间上报行业管理部门,造成此起事故迟报。负安全生产管理责任,违犯了《安全生产法》八十条,依据《安全生产法》第一百零六条规定建议宁安市应急管理给予行政处罚。

    4、林XX。宁安市农业农村局未对省畜牧局立项的项目履行安全设施“三同时”,该企业设备、设施不符合国家标准,行业部门对项目进行了验收。安全检查时,林XX带领安全办主任、防疫办主任未对现场进行安全检查,多以提醒、告诫企业注意安全为主。建议宁安市纪检监察部门对其进行调查。

    5、郑X,对宁安市元亨牧业有限公司安全检查时,未对现场进行安全检查,多以提醒、告诫企业注意安全为主,未发现该企业设备、设施存在安全隐患,责成宁安市农业农村局按照规定进行处理,处理结果报事故调查组。

    (二)事故责任单位认定及处理建议

    1、宁安市海浪镇人民政府。安全管理人员对属地生产经营单位检查督导不力,虽然事故发生前约谈过企业法人,但无现场检查纪录,未能发现企业存在宁安隐患,责成海浪镇政府按照内部有关规定进行处理,处理结果报事故调查组。

    2、宁安市元亨牧业有限公司。安全设施设计未符合有关法律、法规、规章和国家标准或者行业标准、技术规范的规定,未履行安全生产设计“三同时”负责人及员工未经过安全知识培训教育,缺乏安全管理知识、经验,对场区设备、设施没有发现安全缺陷,员工安全意识淡薄,对事故负有现任。建议宁安市应急管理局对宁安市元亨牧业给予行政处罚。

    七、整改措施

    1、企业要认真吸取事故教训,立即在全公司范围内开展一次全方位安全大检查,及时查找隐患,堵塞漏洞,坚决杜绝类似事故重复发生。

    2、企业要结合实际,认真修订、完善安全管理制度和岗位操作规程,确保安全生产有章可循。

    3、企业大力加强“三级”安全教育培训工作,企业要保证时间、保证人员、保证经费,确保安全宣教工作到位。

    4、行政主管部门要立即对全市养殖企业进行安全现状评价,排查事故隐患。

    八、附件

    1、事故发生单位资质信息。

    2、死亡赔偿协议。

    3、调查询问笔录。

    4、公安局现场勘验笔录。

    5、联合调查组成员名单。

                             宁安市元亨物业有限公司“8·13”高处坠落

                                         安全生产事故调查组