宁安市丰誉炉渣装卸队“1.7”高处坠落亡人事故调查报告

2020年1月7日19时20分许，宁安市丰誉炉渣装卸队发生一起高处坠落亡人事故，事故造成一人死亡。

事故发生后，宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和宁政综〔2010〕2号文件等有关法律法规和市政府授权，1月9日成立了由市应急局局长曾令超任组长，市应急局、市纪委监察委、市总工会、市公安局、市住建局等部门组成的联合事故调查组，对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、聘请专家综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：

一、单位概况

名 称：宁安市宁安镇誉炉渣装卸队

类 型：个体工商户

营业场所：宁安市宁安镇东大街

法    人：姚艳秋

成立日期：2016年10月14日

经营范围：装卸；兼营炉渣、炉灰。

信用代码：92231084MA190HQN7C

宁安市宁安镇誉炉渣装卸队与宁安市爱众供热公司签

订了粉煤灰及灰渣运输合同。甲方宁安市爱众供热公司；乙方宁安市宁安镇誉炉渣装卸队。乙方负责清运供热期内的炉灰。

二、事故现场情况

   现场位于宁安市宁安化工有限公司爱众供热公司热电车间西侧的场地内，场地中间停放一罐车，东经：129'26'53"，北纬：44'21'21"，车牌号为黑CA9753，红色车头，浅黄色缸体，车头机器盖上罩有红色挡风布，布上标有“中国京油”字样，罐体两侧上标有“粉粒物料运输车”及“36m³”的字样，车长11.5m,宽2.3m，高4m.罐体上方前后分布三个浅黄色罐口盖，中后部两个罐口盖上各有一长约0.8m的浅黄色空心横杆，横杆表面上部分油漆缺失，前部近车头处罐口盖无横杆。

三、事故经过

2020年1月7日19时20分许，宁安市丰誉炉渣装卸队发生一高处坠落亡人事故。死者宫兆君系宁安市丰誉炉渣装卸队司机。

2020年1月7日19时20分左右，宁安市爱众供热公司操作工张海山，告诉正在宁安市爱众供热公司操作室等候将罐车炉灰装满的司机（死者宫兆君）罐车已经将炉灰装满了，司机宫兆君起身离开操作室去开车。19时20分左右。宁安安市爱众供热公司设备维修工人孙炳辉在巡视“116”号锅炉设备时，看见宫兆君去提罐车，然后去巡检“75”号锅炉，大约5分钟后巡检完在回去的路上发现宫兆君躺在罐车旁边地上，面部朝上，鼻子和嘴巴往外出血，罐口扳手距离宫兆君大约50厘米左右，上前叫宫兆君没有反应，孙炳辉立即把张海山叫来，回到宫兆君身边喊宫兆君也没有反应，张海山立即拨打了120急救电话，大约15分钟后宁安市人民医院120将宫兆君拉走。因伤势严重宁安市人民医院无法抢救，负责人姚艳秋立即将宫兆君转到牡丹江红旗医院抢救，2020年1月8日16时左右，宫兆君抢救无效死亡。

四、事故类别和性质

事故类别：高处坠落

事故性质：责任事故

事故等级：一般事故

五、事故原因分析

直接原因：宫兆君，宁安镇丰誉炉渣装卸队司机，安全意识淡薄，未按规定佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品，在操作封闭罐口时，扳手断裂从罐体上面坠落地面，头部受伤抢救无效死亡。

间接原因：宁安镇丰誉炉渣装卸队安全生产投入不足，安全设施维护、保养、检查不足，罐口扳手有陈旧裂痕，末定期维护、保养没有及时发现隐患，司机宫兆君在封闭罐口时扳手掰断，坠落地面头部受伤死亡。

六、事故责任分析及对责任者处理建议

事故直接责任者：宫兆君，安全意识淡薄，未按规定佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品，致使其在操作封闭罐口时，扳手断裂从罐体上面坠落地面，头部受伤抢救无效死亡。因其死亡不予以追究其责任。

事故间接责任者：姚艳秋，宁安镇丰誉炉渣装卸队法人，因安全生产投入不足，末定期对安全设施维护、保养，末及时发现罐口把手断裂安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条四款，“保证本单位安全生产投入的有效实施”之规定，对这起事故负间接责任。

七、整改措施

1、宁安市宁安镇丰誉炉渣装卸队开展一次全方位安全大检查，及时查找隐患，堵塞漏洞，坚决杜绝类似事故重复发生。

2、对司机开展安全知识培训，提高安全生产意识，做好劳动防护用品的佩戴和使用。

八、附件

1、事故发生单位资质信息。

2、调查询问笔录。

3、公安局现场勘验笔录。

4、联合调查组成员名单。

宁安市丰誉炉渣装卸队“1.7”高处坠落亡人事故联合

调查组

          2020年6月28日

宁安市丰誉炉渣装卸队“1.7”高处坠落亡人事故联合调查组成员名单